Obec Vlastibořice, Vlastibořice 26, 463 44 Sychrov, IČO: 671 878

Žádost o přijetí do "Domu s pečovatelskou službou" ve Vlastibožicích

I: Základní údaje
Jméno:
Příjmení:
Datum narození:
Rodné číslo:
Číslo OP:

Adresa trvalého bydliště:

Rodinný stav:	vyberte stav Rozvedená Rozvedený Svobodný Vdaná Vdova Vdovec Ženatý	Občanství:	vyberte občanství Česká republika Jiné
Dosavad. bydlení:	vyberte bydlení Družstevní byt Soukromý byt Rodinný dům Státní byt	Druh důchodu:	vyberte druh důchodu Starobní Invalidní
Výše důchodu:	vyberte rozpětí méně než 3 000 Kč 3 000 - 4 000 Kč 4 000 - 5 000 Kč 5 000 - 6 500 Kč 6 500 - 8 000 Kč nad 8 000 Kč	Zdravotní stav:	vyberte z možností Soběstačný Nepohyblivý Zdravotní omezení
Kontaktní telefon:		E-mail:
II: Údaje o dětech:
Jméno:		Příjmení:
Bydliště:		Telefon:
Jméno:		Příjmení:
Bydliště:		Telefon:
Jméno:		Příjmení:
Bydliště:		Telefon:
III: Doplňující údaje:

Důvod žádosti o přidělení bytu:
Další sdělení:

Děkujeme Vám za vyplnění žádosti. Nejpozději do týdne Vás budeme kontaktovat.